home | EDUKACIJA- POSTUPNICI Skrad 2005
O društvu
ČLANOVI
Organizacija zdravstvene zaštite predškolske djece
EDUKACIJA- POSTUPNICI
> Skrad 2007
> Skrad 2005
> Skrad 2006
> Ostali članci
> Arhiva
RODITELJI
Linkovi
ESSOP Summer School
Mapa weba
Kontakt podaci

PREPORUKE ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE GLAVOBOLJA
U DJECE U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI

Prof. dr. sc. Igor Prpić i sur.
Klinički bolnički centar Rijeka - Katedra za pedijatriju
Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci
(u ime Hrvatskog društva za dječju neurologiju Hrvatskog liječničkog zbora)

* Aktivni učesnici u pripremi postupnika (abecednim redom): Ljerka Cvitanović-Šojat – KB Sestre Milosrdnice, Zagreb, Vlasta Đuranović – Klinika za dječje bolest, Zagreb, Maja Jurin – KBC Zagreb, Ognjen Mladinov – Županijska bolnica Pula, Marija Meštrović – KB Split, Ela Paučić-Kirinčić-KBC Rijeka, Igor Prpić – KBC Rijeka, Inge Vlašić-Cicvarić – KBC Rijeka. 


Od svih bolnih stanja u ljudi, glavobolja je bez dvojbe najčešća pojava i jedan je od najčešćih razloga traženja liječničkog savjet i pomoći. Stoga je Hrvatsko društvo za dječju neurologiju Hrvatskog liječničkog zbora izradilo ove postupnik- preporuke za liječnike primarne zdravstvene zaštite koji bi omogućio učinkovit i jedinstveni pristup djetetu s glavoboljom.  U tekstu su  navedeni dijelovi „Preporuka“ uz obrazloženje, dok su poradi preglednosti cjelovite preporuke iznesen na kraju teksta .



Podaci o učestalosti glavobolje u djece veoma su različiti, ovisno o primijenjenim dijagnostičkim kriterijima, ispitivanoj populaciji i dužini ispitivanja (1). Najčešće se u literaturi iznose podaci o učestalosti migrene, dok podaci o učestalosti tenzijske ili tzv. psihosomatske glavobolje uglavnom skromniji.(2,3,4). Ipak, prema vlastitom iskustvu znamo da je gotovo jedna trećina do jedna polovina djece upućena na pregled u specijalističku ambulantu dječjeg neurologa zbog glavobolje, bilo kojeg tipa. Nadalje, prevalencija glavobolje raste s dobi djeteta.  U djece dobi do 7 godina ona iznosi 37% do 51%, no u dobi od 7 do 15 godina prevalencija se kreće od 57% do 82% (1). Noviji podaci iznose porast prevalencije migrene, te se podatak o prevalanciji migrene od 10,6% prema kriterijima Međunarodnog udruženja za glavobolje (International Headache Society-IHS) može smatrati relevantnim (5,1,2).

Početkom 2004 godine objavljeno, drugo izdanje spomenute klasifikacije glavobolja Međunarodnog udruženja za glavobolje (IHS), više usmjerena ka kliničkoj praksi (6). Za očekivati je da će se u dogledno vrijeme pojaviti i modifikacije navedene klasifikacije s obzirom na specifičnost dječje dobi.



Preporuke: Glavobolja je najčešći neurološki simptom u djece. Od svih glavobolja oko 40% su tenzijske, te oko 21% migrene.  Ispravnu dijagnozu glavobolje potrebno je što ranije postaviti, te započeti ciljano liječenje.

Ipak, sa stajališta djece, veoma je praktična podjela glavobolja koja obuhvaća vremensko razdoblje pojave glavobolje te karakteristike boli (7,8).

Akutna glavobolja smatra se onom koja se javila kao samostalna pojava bez prethodnih sličnih smetnji. Može biti difuzna ili lokalizirana.
Akutna ponavljajuća glavobolja jest ona koja se javlja periodično, uz postojanje razdoblja bez glavobolje. Ukoliko je praćena mučninom i povraćanjem, najčešće se u djece radi o migreni.
Kronična progresivna glavobolja pogoršava se u učestalosti i težini kroz određeno vrijeme. Uvijek zahtijeva medicinsku obradu u smislu isključenja prvenstveno tumora mozga.
Kronična neprogresivna glavobolja javlja se učestalo, dnevno ili stalno, slabijeg je intenziteta i bez simptoma povišenog intrakranijskog tlaka ili progresivnih neuroloških bolesti. Najčešće se radi o tenzijskoj glavobolji.
Miješani tip glavobolje je kombinacija akutne ponavljajuće glavobolje (migrene) na koju se nadograđuje simptomi neprogresivne kronične glavobolje.

Preporuke: Dijagnostika glavobolje u djece sastoji se od anamneze, općeg kliničkog pregleda i neurološkog pregleda, koji određuju daljnje pretrage.



Ovo su preporuke za primarnu zdravstvenu zaštitu:

Preporuke: 1.Anamneza  -  uključuje detaljnu obiteljsku s naglaskom na postojanje glavobolje u obitelji kao i osobnu anamnezu djeteta.

Početna pitanja moraju nam dati odgovor da li se radi o akutnoj ili kroničnoj glavobolji, te da li postoje promjene u ponašanju ili regresija mentalnih funkcija, što bi upućivalo na tumor mozga ili hidrocefalus. Rijetkost je da se neurodegenerativne bolesti u djece prezentiraju glavoboljom.
Slijedeće što se mora isključiti jest postojanje sistemskih znakova bolesti poput vrućice, osipa, artralgije, proljeva, gubitak tjelesne težine  – simptoma ostalih bolesti (sinusitis, kolagenoza, bubrežnih bolesti, edokrinoloških ili malignih bolesti).
Obiteljska anamneza pomaže u samoj dijagnostici migrene, no također nama pruža podatke o odnosu roditelja prema glavobolji djeteta, te shvaćanju ozbiljnosti djetetovih tegoba. Nadalje školski uspjeh djeteta, odnosi s prijateljima, van-školske aktivnosti ili obaveze ukazat će nam na psihologijske činitelji koji mogu pridonijeti pojavi glavobolje. Podaci o vegetativnim simptomima ili naglim promjenama raspoloženja mogu upućivati na depresiju ili ozbiljnije duševne smetnje.

Preporuke: Ciljana anamneza o sadašnjoj bolesti – glavobolji uključuje: trajanje, frekvencija i lokalizacija glavobolje, kvaliteta i težina boli, pridružene simptome (vrtoglavica, mučnina, povraćanje) te čimbenici koji je izazivaju i pojačavaju.

Govoreći o glavobolji potrebno je kao i kod svake boli jasno razlučiti kvalitetu, jačinu, smještaj, trajanje, tijek boli kao i stanja koja izazivaju, pojačavaju ili olakšavanju bol. Neobično je važno i mora se insistirati da samo dijete pruža tražene podatke, što je moguće već od dobi malog djeteta, a od roditelja tražiti dodatna pojašnjenja ili detalje o izgledu djeteta tijekom glavobolje.

Kvaliteta boli – većina glavobolja, bez obzira na tip su tupe, podmukle i rijetko oštro ograničene (ukoliko patološki proces nije u potkožju). Uspoređujući bol kod glavobolje s nekim ostalim osjetnim iskustvom mogu se dobiti opisi poput stezanja, pritiska, probadanja, pucanja, nabijanja. Najvažnije je utvrditi da li se radi o pulsirajućoj glavobolji što upućuje na vaskularnu osjetljivost.
Jačina boli – navodi o jačini boli moraju se tumačiti s oprezom s obzirom da je to gotovo uvijek subjektivna procjena ovisna o dobi djeteta, emocionalnom stanju, stavovima obitelji i kulturološkim navikama. Mnogo pouzdaniji je podatak u kojem stupnju glavobolja sprječava dijete u vršenju uobičajenih dnevnih aktivnosti.
Smještaj boli –upala paranazalnih sinusa, zubi ili oči obično izaziva oštru ograničenu bol na određenim području, najčešće čeono, maksilarno ili periorbitalno. Intrakranijski procesi stražnje lubanjske jame dovode do boli u okcipito-nuhalnoj regiji s homolateralne strane. Supratentorijalne lezije izazivaju fronto-temporalnu bol, na strani oštećenja. Treba biti oprezan u procjeni smještaja boli jer npr. bol u frontalnom dijelu može biti i zbog glaukoma, sinusitisa ili povišenog intrakranijskog tlaka. Glavobolja u području tjemena ili biparietalno je rijetka i može se raditi o upali sfenoidalnih ili etmoidalnih sinusa ili trombozi velikih cerebralnih vena.
Trajanje i tijek boli – karakter boli – potrebno je znati da li se bol javila prvi puta ili se ponavlja. Glavobolja kod menigitisa postupno se pojačava u roku od par sati ili dana. Kratka oštra bol javlja se i u oboljelih od migrene. Migrena klasičnog tipa započinje u ranim jutarnjim satima, a vrhunac dosiže za 30 minuta i traje 2 do 24 sata. Glavobolja kod tumora mozga može se javiti u bilo koje doba dana ili noći, prekida san, varira u jačini i traje par minuta do par sati. U pravilu glavobolja koje se javljaju redovito kroz više godina obično su vaskularnog ili tenzijskog tipa.
Povezanost glavobolje sa određenim precipitirajućim ili pogoršavajućim/olakšavajućim činiteljima mora se ispitati. Glavobolja kod hipertenzije obično se javlja u rano jutro. Glavobolja kod sinusitisa javlja se nakon ustajanja ili tijekom jutra. Kod refrakcijskih grešaka vida glavobolja se javlja nakon dužeg čitanja ili rada na računalu. U adolescentica potrebno je saznati povezanost glavobolje s menstrualnim ciklusom.    
Ciljana anamneza u djeteta s glavoboljom mora dati odgovore na slijedeća pitanja:
1. Da li postoji jedan ili više tipova glavobolje?
2. Kada se glavobolja prvi puta javila?
3. Kako je glavobolja započela?
4. Da li se bol pojačava ili je uvijek ista?
5. Koliko se često događa?
6. Koliko dugo traje?
7. Da li se glavobolja javalja u određenim specifičnim situacijama ili u određeno vrijeme?
8. Da li je povezana sa hranom, aktivnošću, određenim lijekovima?
9. Da li postoji naznaka da će se glavobolja javiti?
10. U kojem području glave se javlja bol?
11. Kakvog je tipa (kvalitete) bol?
12. Da li se uz glavobolju javljaju i neki drugi simptomi (povraćanje, mučnina)?
13. Da li glavobolja prekida uobičajenu aktivnost?
14. Da li postoje određeni simptomi između javljanja glavobolje (slabost, ataksija)?
15. Da li postoje dodatne kronične tegobe ili bolesti?
16. Da li određeni lijek uspješno suzbija glavobolju?
17. Da li određena fizička ili bilo koja druga aktivnost pogoršava glavobolju?
18. Da li se redovito koriste određeni lijekovi?
19. Da li netko u obitelji pati od glavobolje?
20. Što je po mišljenju djeteta (roditelja) uzrok glavobolje?

Preporuke: 2. Klinički pregled: opći klinički pregled po sustavima, s posebnim osvrtom na kardiopulmonalni sustav i kožu.

U sve djece s glavoboljom fizikalni pregled mora biti opći i ciljani neurološki. Opći fizikalni pregled provodi se po svim osnovama medicinske propedeutike. Važno je istaknuti da je kod svakog djeteta, bez obzir na dob, neophodno  izmjeriti sistemski krvni tlak. Pažnju treba obratiti na neurokutane promjene, znakove traume te deformitete kralježnice.

Preporuke: 3. Neurološki pregled s posebnim osvrtom na kranijske živce, vlastite reflekse i testove koordinacije.

Bilo koje promjena uočena tijekom neurološkog pregleda, bez obzira na tip glavobolje, zahtijevaju upućivanje djeteta dječjem neurologu ili dodatnu neuroslikovnu obradu.

OPĆI dijagnostički postupci - ovisi o anamnezi i fizikalnom pregledu, općem stanju bolesnika, tipu glavobolje s obzirom na trajanje i karakter boli.

Preporuke: Potrebno je učiniti pregled oftalmologa (visus i fundus), otorinolaringologa i psihologa.

Pregled okuliste mora uključivati pregled vida (refkrakcijske greške, astigmatizam) te pregled očnog dna (edem papile očnog živca) uz eventualno mjerenje očnog tlaka.

Pregled specijaliste za uho, grlo, nosa, uz eventualno prethodnu rentgensku sliku paranazalnih sinusa isključuje upalne procese kao uzroke glavobolje.  
Kao dodatna pretraga može se spomenuti i transkranijski Doppler velikih krvnih žila mozga, koji nam pomaže u ranoj dijagnozi glavobolja  migrenskog tipa.

U potpunosti smo suglasni sa prikazima mnogih autora da o uzroku glavobolje nije opravdano zaključivati samo na temelju negativnog nalaza medicinskih pretraga nego tek na osnovi podataka dobivenih provedenim neuro-psihologijskim i psihologijskim ispitivanjem. Neuro-psihologijska procjena provodi se standardiziranim testovima i tehnikama kojim se ispituju globalne intelektualne i specifične kognitivne sposobnosti (kao npr. pažnja, pamćenje, mišljenje, zaključivanje, vizualna percepcija, fina motorika, okulomotorička koordinacija itd.). Psihologijsko testiranje u pravilu provodi specijalista klinički psiholog, te je  u traganju za uzrokom glavobolje te njenom uspješnom liječenju neophodno  potrebna uska suradnja kliničkog dječjeg psihologa i dječjeg neurologa.

Preporuke: Od laboratorijskih pretraga treba učiniti rutinske nalaze.

U većini slučajeva uključuje rutinske laboratorijske nalaze (sedimentaciju eritrocita, kompletnu krvnu sliku, glukozu u krvi, ureju, kalcija te u adolescentica željezo). Dodatno pretrage ovise o anamnezi i fizikalnom nalazu (npr. tireoidni hormoni, antinuklearna anti-tijela).

Preporuke: Svu djecu s glavoboljom u dobi do 6 godina kao i svu djecu s promijenjenim nalazom u neurološkom statusu potrebno je odmah uputiti na pregled dječjem neurolgu.

Postoje preporuke koje ističu da je kod svakog djeteta mlađeg o 6 godina sa glavoboljom koja se javila unutra 6 mjeseci od pregleda potrebno učiniti neuroslikovne pretrage mozga (9,10).  Nadalje, glavobolje koje zahtijevaju neodgodivi specijalistički pregled pedijatra i/ili dječjeg neurologa i/ili bolničku medicinsku obradu uključuju:
1. “Prva” glavobolja
2. Glavobolja u djeteta s promjenama u neurološkom statusu
3. Glavobolja uz poremećaj svijesti
4. Glavobolja uz ukočenost šije ili pozitivne  menigealne znakove
5. Glavobolja uz vrućicu
6. Glavobolja u djeteta “koje izgleda bolesno”
7. Glavobolja u naporu

Preporuke: Stariju djecu i djecu s urednim neurološkim nalazom pratiti kroz 3 mjeseca uz vođenje dnevnika glavobolje, te uputiti na pregled dječjem neurologu.

S obzirom na navedeno, neophodne pretrage koje je potrebno i moguće učiniti prije upućivanja djeteta na dodatne pretrage ili dječjem neurologu koje obuhvaćaju:
1. Anamnezu
2. Fizikalni pregled – opći i neurološki
3. Rutinski laboratorijski nalazi (ovisno o anamnezi)
4. Pregled okuliste
5. Pregled otorinolaringologa ( sa ili bez nalaz Rtg paranazalnih sinusa)
6. Psihologijska  procjena



Preporuke: Terapiju započeti paracetamolom ili ibuprofenom, a ako terapija nije odgovarajuća dijete uputiti neuropedijatru koji će odrediti specifičnu terapiju.
Svaki tip glavobolje predstavlja klinički entitet. Stoga, sa terapijskog gledišta se ne može govoriti o terapiji glavobolje kao općenitom pojmu. Štoviše, svaki tip glavobolje zahtijeva specifični trapijski pristup. Terapija tenzijske - „psihosomatske“ tj.  kronične glavoblje vema je dobro opisana u radu Škarpa i sur. (11), dok uzročno liječenje simptomatskih glavoblja pripada drugim područjima pedijatrije. Ipak, uz kliničko iskustvo i praksu, određene smjernice, mogu se koristiti u općem terapijskom pristupu djetetu s glavoboljom.
U liječenju srednje teških ili težih napadaja migrenozne glavobolje lijek prvog izbora je sumatriptan, u dječjoj dobi najbolja je primjena u obliku nosnog raspršivača (12). Svjetska iskustva s primjenom sumatriptana u obliku nosnog raspršivača u djece i adolescenata su velika, te nema zapreka za njegovu primjenu (13,14). No osnovni preduvjet uspješnog liječenja glavobolje je točna dijagnoza, te primjena sumatriptana predmijeva prethodnu neurološku obradu djeteta.


Preporuke: Edukacija roditelja i djece o glavobolji, promjena stila života, vođenje dnevnika glavobolje smatra se nefarmakološkom terapijom i potrebno ju je trajno provoditi

Bez obzira na preporuke, obim medicinskih pretraga kod djeteta s glavoboljom rezultat je, osim anamneze i fizikalnog pregleda, iskustva liječnika. Određenu pretragu koja se rutinski ne preporučuje ima smisla učiniti u posebnim slučajevima, npr. kod djeteta sa određenim invaliditetom ili kroničnom bolesti u cilju uklanjanja straha od dodatne bolesti. Isto tako ukoliko postoji bilo koja sumnja kod liječnika, bez obzira na stanje djeteta i sve preporuke, nije pogrešno proširiti medicinsku obradu (15).

 



Preporuke za dijagnostiku i liječenje glavobolja u djece
u primarnoj zdravstvenoj zaštite

Glavobolja je najčešći neurološki simptom u djece. Od svih glavobolja oko 40% su tenzijske, te oko 21% migrene.  Ispravnu dijagnozu glavobolje potrebno je što ranije postaviti, te započeti ciljano liječenje.


Dijagnostika

Dijagnostika glavobolje u djece sastoji se od anamneze, općeg kliničkog pregleda i neurološkog pregleda, koji određuju daljnje pretrage. Ovo su preporuke za primarnu zdravstvenu zaštitu:

1.Anamneza  -  uključuje detaljnu obiteljsku s naglaskom na postojanje glavobolje u obitelji kao i osobnu anamnezu djeteta.

Ciljana anamneza o sadašnjoj bolesti – glavobolji uključuje: trajanje, frekvencija i lokalizacija glavobolje, kvaliteta i težina boli, pridružene simptome (vrtoglavica, mučnina, povraćanje) te čimbenici koji je izazivaju i pojačavaju.


2. Klinički pregled: opći klinički pregled po sustavima, s posebnim osvrtom na kardiopulmonalni sustav i kožu.

3. Neurološki pregled s posebnim osvrtom na kranijske živce, vlastite reflekse i testove koordinacije.

Potrebno je učiniti pregled oftalmologa (visus i fundus), otorinolaringologa i psihologa.

Od laboratorijskih pretraga treba učiniti rutinske nalaze.

Svu djecu s glavoboljom u dobi do 6 godina kao i svu djecu s promijenjenim nalazom u neurološkom statusu potrebno je odmah uputiti na pregled dječejem neurolgu.

Stariju djecu i djecu s urednim neurološkim nalazom pratiti kroz 3 mjeseca uz vođenje dnevnika glavobolje, te uputiti na pregled dječjem neurologu.

Terapiju započeti paracetamolom ili ibuprofenom, a ako terapija nije odgovarajuća dijete uputiti neuropedijatru koji će odrediti specifičnu terapiju.

Edukacija roditelja i djece o glavobolji, promjena stila života, vođenje dnevnika glavobolje smatra se nefarmakloškom terapijom i potrebno ju je trajno provoditi

 



Literatura:
1. Guidetti V, Galli F. Recent development in paediatric headache. Curr Opin Neurol 2001;14(3):335-340.
2. Laurell K, Larsson B, Eeg-Olofsson O. Prevalence of headache in Swedish schoolchildren, with a focus on tension-type headache. Cephalalgia 2004; 24(5):380-388.
3. Lipton RB. Diagnosis and epidemiology of pediatric migraine. Curr Opin Neurol 1997;10:231.
4. Lee LH, Olness KN. Clinical and demographic characteristics of migraine in urban children. Headache 1997;37:269-76.
5. Wober-Bingol C, Wober C, Karwautz i sur. Clinical features of migraine: cross-sectional study in patients aged three to sixty-nine. Cephalalgia 2004;24:12-17.
6. The International Classification of Headache Disorders-2nd edition (ICHD-II). Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia 2004;suppl 1:1-160. Available on URL: http://216.25.100.131/ihscommon/guidelines/pdfs/ihc_II_main_no_print.pdf
7. Rothner AD. Headaches. U: Swaiman KF, Ashwal S, ur: Pediatric neurology – principles and practice, 3.izd. St. Louis:Mosby, 1999;747-758.
8. Križ M. Glavobolje u dječje doba. U: Velisavljev M, Korać D, Juretić M, ur.  Klinička pedijatrija, 2. Izd. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1988;912-916.
9. American Academy of Neurology. Evidence-Based Guidelines in the Primary Care Setting: Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache. 2000. [cited Dec 2004]. Available from URL: http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0088.pdf
10. Alehan FK. Value of neuroimaging in the evaluation of neurologically normal children with recurrent headache. J Child Neurol 2002;17(11):807-809.
11. Škarpa D. Kronična glavobolja u djece. U: Pedijatrija danas 94. Zagreb:KBC Zagreb, Klinika za pedijatriju MF; 1994:23-29.
12. Ahonen K, Hamalainen ML, Rantala H, Hoppu K. Nasal sumatriptan is effective in treatment of migraine attacks in children - A randomized trial. Neurology 2004;62(6):883-887.
13. Hershey AD, Powers SW, LeCates S, Bentti A. Effectivness of nasal sumatriptan in 5- to 12-year-old children. Headache 2001;41:693-697.
14. Hamalainen M, Jones M, Loftus J, Saiers J. Sumatriptan nasal spray for migraine: A review of studies in patients aged 17 years and younger. Int J Clin Prac 2002;56(9):704-709.
15. Schor NF. Brain imaging and prophylactic therapy in children with migraine: Recommendations versus reality. J Pediatr 2004;143(6):776-779.

Vaši komentari unesi komentar

Tražilica
KNJIGA ZA VAŠE DIJETE
Ako trebate....
UPUTE ZA ORALNU REHIDRACIJU
ANKETA
Koga želite da bude  liječnik Vašeg djeteta mlađeg od  7godina?
pedijatar
obiteljski liječnik
liječnik opće prakse