1.
Naslov rada:
ZNAČAJ UPRAVLJANJA ZDRAVSTVENIM INFORMACIJAMA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI DJECE PREDŠKOLSKE DOBI
Vrsta rada: Izvorni rad
Autori:
Andrea Kostinčer-Pojić,dr..med.specijalist pedijatar Specijalistička pedijatrijska ordinacija
Doc.dr.sc. Urelija Rodin, dr.med.specijalist javnog zdravstva Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Škola narodnog zdravlja „Andrija Štampar", Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Đurđa Španović,dr.med.specijalist pedijatar Specijalistička pedijatrijska ordinacija
Autor za dopisivanje:
Andrea Kostinčer-Pojić,dr..med.specijalist pedijatar Specijalistička pedijatrijska ordinacija
10040,Zagreb,Aleja lipa 2a, tel: 098236277, e-mail: andrea.kostincer-pojic@zg.t-com.hr
Broj riječi teksta: 2259
Ključne riječi:
informatizacija zdravstvenog sustava, primarna zdravstvena zaštita djece predškolske dobi, upravljanje informacijama
2.
Sažetak:
Proces informatizacije primarne zdravstvene zaštite te u okviru toga djelatnosti zdravstvene zaštite djece predškolske dobi traje više od deset godina. Cilj ovog rada je pokazati kako je uvođenje informatizacije utjecalo na radne procese i način bilježenja podataka u ovoj djelatnosti. Od posebnog je interesa pokazati kakvi su rezultati postignuti u omogućavanju kvalitetnog upravljanja informacijama da bi se unaprijedilo praćenje zdravstvene zaštite djece. U licenciranim programskim rješenjima PZZ-a nema mogućnosti evidentiranja podataka o opsegu i sadržaju preventivnog rada. Nije moguće pratiti pobol prema pojedinim dijagnostičkim entitetima, jer se izvještavanje provodi prema propisima donesenim prije informatizacije koji nisu usklađeni s mogućnostima dobivanja podataka nakon informatizacije PZZ-a. Sudjelovanje struke u upravljanju informacijama koje nastaju u ordinaciji neophodno je za kvalitetnije praćenje rada i ocjenu zdravstvenog stanja. Zajedničkom suradnjom pedijatara, informatičara, osiguravatelja i javnog zdravstva omogućit će se dobivanje zdravstvenih informacija koje služe vođenju medicinske dokumentacije, evaluaciji rada, izvještavanju o zdravstvenom stanju, kurativnom i preventivnom radu i promicanju zdravlja djece.
Summary:
The process of informatization of primary health care, specifically the preventative health care of pre-school age children, has now taken more than ten years. The goal of this publication is to show how the introduction of informatization has affected the work process and way of recording data in this branch of health care. It is of special interest to review how informatization enables quality information management and improves tracking of preventative health care in children. With present licensed software applications for the record keeping of preventive health care data, it is not possible to document information on the volume and contents of preventative care. It is not possible to track morbidity based on different diagnostic entities because the reporting is managed according to regulations adopted before informatization. These regulations are not synchronized with the increased possibilites of data gathering that informatization provides. Participation of professionals in information management is essential for quality record keeping of health care and assessment of patient health status. The cooperation of pediatricians, information technology specialists, insurers and public health professionals, will ensure receiving of health information for medical documentation, evaluation of care, reporting of health status, curative and preventive care and the promotion of health in children.
3.
Uvod
Primarna zdravstvena zaštita (PZZ) u Hrvatskoj, kao i bolnički sustav, započeli su s informatizacijom još tijekom 60-tih i 70-tih godina prošlog stoljeća, u svrhu jednostavnijeg i sigurnijeg provođenja administrativnih poslova. Ubrzo se ciljevi informatizacije zdravstvenog sustava proširuju na praćenje dijagnostike i liječenja te povezivanje svih dijelova zdravstvenog sustava u svrhu unaprjeđenja kvalitete usluga.(1,2,3) Ovi ciljevi definirani su strateškim dokumentom Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske iz 2002. godine "Strategija i plan reforme sustava zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja Republike Hrvatske". Planirano je da informacijski sustav poveže sve subjekte koji sudjeluju u zdravstvenim poslovnim procesima (pružatelje usluga na svim razinama međusobno i sa Ministarstvom zdravlja, Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje, Hrvatskim zavodom za javno zdravstvo) čime će se značajno unaprijediti provođenje i praćenje zdravstvene zaštite, zdravstvenog stanja stanovništva, financiranja zdravstvenih usluga i ukupne zdravstvene potrošnje.(4)
U Republici Hrvatskoj se 2002. godine pristupilo velikom projektu informatizacije sustava primarne zdravstvene zaštite temeljenom na komponentama središnjeg informacijskog sustava (National Information System on Healthcare Infrastructure - NISHI) razvijenog u Ericssonu Nikoli Tesli.
Sustav je zamišljen i izrađen u tri razine:
1. lokalne programske aplikacije (ordinacija, ljekarna, laboratorij, Hrvatski zavod za javno zdravstvo -HZJZ)
2. središnji dio sustava kroz standardizirana sučelja pruža zajedničke usluge i integraciju poruka koristeći HL7 v.3 normizaciju(10)
3. komunikaciju pomoću (Virtual Private Network)VPN mreže
U Republici Hrvatskoj se 2002. godine pristupilo velikom projektu informatizacije sustava primarne zdravstvene zaštite temeljenom na komponentama središnjeg informacijskog sustava (National Information System on Healthcare Infrastructure - NISHI) razvijenog u Ericssonu Nikoli Tesli.
Sustav je zamišljen i izrađen u tri razine:
1. lokalne programske aplikacije (ordinacija, ljekarna, laboratorij, Hrvatski zavod za javno zdravstvo -HZJZ)
2. središnji dio sustava kroz standardizirana sučelja pruža zajedničke usluge i integraciju poruka koristeći HL7 v.3 normizaciju(10)
3. komunikaciju pomoću (Virtual Private Network)VPN mreže
U proteklom desetljeću svjedoci smo procesa koji je tekao kroz nabavu računala, postavljanje komunikacijske infrastrukture, edukaciju liječnika, sestara, tehničara, postavljanje certificiranih programskih rješenja, povezivanja sa središnjim informacijskim sustavom. (5,6,7)
Danas imamo u svim ordinacijama računalo s aplikacijom certificiranog programskog rješenja, širokopojasni nternet s VPN, povezanost s PZZ laboratorijem (e -uputnica, povrat nalaza), ljekarnama (e-recept), povezanost s CEZIH-om (podaci o osiguranju pacijenta,opredijeljenost za liječnika), preko CEZIH portala moguće je pristupiti nekim podacima iz baza HZZO-a. U tijeku je priprema slijedeće faze projekta informatizacije, povezivanja bolnica sa središnjim informacijskim sustavom. Nakon toga preostalo je predviđeno povezivanje Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo za kompletiranje strukture nacionalnog informacijskog zdravstvenog sustava.
Danas imamo u svim ordinacijama računalo s aplikacijom certificiranog programskog rješenja, širokopojasni nternet s VPN, povezanost s PZZ laboratorijem (e -uputnica, povrat nalaza), ljekarnama (e-recept), povezanost s CEZIH-om (podaci o osiguranju pacijenta,opredijeljenost za liječnika), preko CEZIH portala moguće je pristupiti nekim podacima iz baza HZZO-a. U tijeku je priprema slijedeće faze projekta informatizacije, povezivanja bolnica sa središnjim informacijskim sustavom. Nakon toga preostalo je predviđeno povezivanje Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo za kompletiranje strukture nacionalnog informacijskog zdravstvenog sustava.
4.
Vezano uz daljnju informatizaciju, Strategija zdravlja do 2020. godine je postavila sljedeće, vrlo ambiciozne ciljeve: razvoj e-liste čekanja, e-naručivanja, e-doznaka za ortopedska pomagala, e-liste lijekova,e-smjernica propisivanja, e-kliničkih smjernica, e-preventive, e-upravljanja kroničnim bolestima, e-patronaže, e-transplantacije, virtualnog zdravstvenog arhiva, nacionalnog javnozdravstvenog informacijsko-komunikacijskog sustava, informacijskog sustava za sanitarne inspektore, informacijskog sustava kao potpore sustavu upravljanja kvalitetom, informacijskog sustava za županijske centre hitne medicinske službe, sustava za upravljanje dokumentima i digitalnim zapisima dijagnostičkih uređaja, sustava za upravljanje sestrinskom i liječničkom dokumentacijom, sustava za potporu objedinjenoj nabavi i ostalim zajedničkim procesima bolnica i čitavog zdravstva, umrežavanje ordinacija medicine rada, povezivanje s privatnim pružateljima medicinskih usluga i m Zdravlje– primjenu mobilnih uređaja u medicinskoj i javno-zdravstvenoj praksi. Telemedicinu je potrebno integrirati u hitnu medicinsku službu i druge zdravstvene djelatnosti. Kako bi se ujednačila i povećala kvaliteta pružanja usluga u zdravstvu, razvijat će se liječnički forumi i baze znanja za razmjenu informacija i iskustava. (9)
Neki od osnovnih ciljeva informatizacije primarne zdravstvene zaštite poput smanjenja velikog broja papirnatih medicinskih zapisa i bržeg i efikasnijeg pružanja određenih zdravstvenih usluga poput e-recepata, e-uputnica za laboratorije i dostave potrebnih pokazatelja o radu prema osiguravatelju su ispunjeni. Nakon više od desetljeća od početka informatizacije u zdravstvu moramo se upitati koliko smo ostvarili od očekivanih ciljeva tog procesa. Da bi liječnik uistinu mogao upravljati informacijama koje nastaju u ordinaciji potreban je daljnji razvoj, ali i revizija te djelomična izmjena licenciranih aplikativnih rješenja koji su u primjeni. Aktivnosti poput pretvorba podataka u informacije, definiranje radnih procesa, definiranje baza podataka, pohranjivanje i prijenos informacija u širem smislu dio su pojma upravljanje informacijama. Upravljanje informacijama podrazumijeva: vođenje medicinske dokumentacije, vođenje poslovanja ordinacije, mogućnost evaluacije vlastitog rada, provođenje istraživanja i mogućnost izvještavanja o zdravstvenom stanju osiguranika, prema zahtjevima struke i javnozdravstvenih istraživanja na nacionalnoj i međunarodnoj razini. (13,15)
Istraživanja o informatičkim rješenjima odnosno informacijskim sustavima koji su ušli u ordinacije obiteljske medicine, te zadovoljstvu liječnika i vještinama u korištenju informacijske i komunikacijske tehnologije su provođena nekoliko godina po uspostavi ovog dijela zdravstvenog informacijskog sustava Ista pitanja se mogu postaviti za druge djelatnosti primarne zdravstvene zaštite. (11,12,14)
Stoga je cilj ovog rada pokazati kako je informatizacija utjecala na radne procese i način bilježenja podataka u djelatnosti primarne zdravstvene zaštite djece predškolske dobi.
Neki od osnovnih ciljeva informatizacije primarne zdravstvene zaštite poput smanjenja velikog broja papirnatih medicinskih zapisa i bržeg i efikasnijeg pružanja određenih zdravstvenih usluga poput e-recepata, e-uputnica za laboratorije i dostave potrebnih pokazatelja o radu prema osiguravatelju su ispunjeni. Nakon više od desetljeća od početka informatizacije u zdravstvu moramo se upitati koliko smo ostvarili od očekivanih ciljeva tog procesa. Da bi liječnik uistinu mogao upravljati informacijama koje nastaju u ordinaciji potreban je daljnji razvoj, ali i revizija te djelomična izmjena licenciranih aplikativnih rješenja koji su u primjeni. Aktivnosti poput pretvorba podataka u informacije, definiranje radnih procesa, definiranje baza podataka, pohranjivanje i prijenos informacija u širem smislu dio su pojma upravljanje informacijama. Upravljanje informacijama podrazumijeva: vođenje medicinske dokumentacije, vođenje poslovanja ordinacije, mogućnost evaluacije vlastitog rada, provođenje istraživanja i mogućnost izvještavanja o zdravstvenom stanju osiguranika, prema zahtjevima struke i javnozdravstvenih istraživanja na nacionalnoj i međunarodnoj razini. (13,15)
Istraživanja o informatičkim rješenjima odnosno informacijskim sustavima koji su ušli u ordinacije obiteljske medicine, te zadovoljstvu liječnika i vještinama u korištenju informacijske i komunikacijske tehnologije su provođena nekoliko godina po uspostavi ovog dijela zdravstvenog informacijskog sustava Ista pitanja se mogu postaviti za druge djelatnosti primarne zdravstvene zaštite. (11,12,14)
Stoga je cilj ovog rada pokazati kako je informatizacija utjecala na radne procese i način bilježenja podataka u djelatnosti primarne zdravstvene zaštite djece predškolske dobi.
5.
Informatizacija primarne zdravstvene zaštite djece predškolske dobi
Proces informatizacije zdravstvenog sustava, primarne zdravstvene zaštite te u okviru toga primarne zdravstvene zaštite djece predškolske dobi traje više od deset godina. Sveobuhvatna informatizacija ordinacija te povezivanje na centralni zdravstveni informacijski sustav (CEZIH) završena je pred više od 3 godine.
Od 2011. godine sve pedijatrijske ordinacije u RH rade koristeći računalo i jedno od devet certificiranih programskih rješenja te su pomoću odgovarajuće infrastrukture povezane s CEZIH-om. Dakle, učinjen je veliki korak koji , na žalost, već u začetku u sebi nosio i veliki problem. Programska rješenja koja su prošla natječaj za certifikaciju za ovu djelatnost u suštini su analogna onima za ostale djelatnosti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: opća/obiteljska medicina, školska medicina te zdravstvena zaštita žena, osim dentalne medicine. Za dobivanje certifikata programskog rješenja pogodnog za aplikaciju u pedijatrijskoj ordinaciji bile su dovoljne preinake osnovnog rješenja kao što je dodavanje mogućnosti evidentiranja cijepljenja i informatičkog oblika Zdravstvene knjižice. Pri tom su pedijatri koji rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti uključeni u proces izrade programskih rješenja kao savjetodavci tek na kraju procesa, ne dobivši šansu da uđu u srž problema i utječu bitno na izradu rješenja. Problem koji smo naslutili na početku, a iskustvo rada posljednjih četiri do pet godina je to i potvrdilo, da se u programskim rješenjima previdjela i zanemarila izrazita preventivna orijentacija rada u zdravstvenoj zaštiti djece u PZZ. Tradicija i praksa zdravstvene zaštite djece u PZZ je da se preventivni nadzor rasta i razvoja svakog djeteta provodi kroz individualni i kontinuirani pristup. Ovakav preventivni rad se provodi u savjetovalištu za djecu kao dijelu ordinacije koji je vremenski ili prostorno odijeljen od bolesnog djeteta. Sistematski pregledi te niz ostalih preventivnih mjera i postupaka su regulirani Planom i programom mjera zdravstvene zaštite iz osnovnog zdravstvenog osiguranja.(16) Programska rješenja ne omogućuju cjelovito bilježenje preventivnog rada tako da su liječnici primorani još uvijek koristiti „papirnati" oblik zapisivanja.
Kao i druge djelatnosti primarne zdravstvene zaštite i pedijatrijska djelatnost treba imati protok informacija prema drugim dijelovima sustava da bi se omogućilo upravljanje informacijama i donošenje odluka, ovisno o zahtjevima pojedinog segmenta. Za potrebe financiranja djelatnosti prema Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje (HZZO) šalju se izvještaji o provedenim postupcima. Takva vrsta izvještavanja posebno je dobila na važnosti u momentu uvođenja novog modela financiranja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u kojem se udio financiranja po provedenim postupcima značajno povećava. Da bi se dobio uvid u cjelokupni rad, svaki medicinski postupak u ordinaciji bi trebao biti šifriran. Međutim, preventivni rad u pedijatriji je bilo moguće pratiti samo preko pet postupaka (sistematski pregled dojenčeta,sistematski pregled predškolskog djeteta, cijepljenje i docjepljivanje dojenčadi i djece 0-6 godina, i.m. aplikacija lijeka, uzimanje kapilarne krvi za otkrivanje prirođenih metaboličkih bolesti) po Popisu dijagnostičko terapijskih postupaka svi ostali preventivni postupci su ostajali nezabilježeni.
Od 2011. godine sve pedijatrijske ordinacije u RH rade koristeći računalo i jedno od devet certificiranih programskih rješenja te su pomoću odgovarajuće infrastrukture povezane s CEZIH-om. Dakle, učinjen je veliki korak koji , na žalost, već u začetku u sebi nosio i veliki problem. Programska rješenja koja su prošla natječaj za certifikaciju za ovu djelatnost u suštini su analogna onima za ostale djelatnosti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: opća/obiteljska medicina, školska medicina te zdravstvena zaštita žena, osim dentalne medicine. Za dobivanje certifikata programskog rješenja pogodnog za aplikaciju u pedijatrijskoj ordinaciji bile su dovoljne preinake osnovnog rješenja kao što je dodavanje mogućnosti evidentiranja cijepljenja i informatičkog oblika Zdravstvene knjižice. Pri tom su pedijatri koji rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti uključeni u proces izrade programskih rješenja kao savjetodavci tek na kraju procesa, ne dobivši šansu da uđu u srž problema i utječu bitno na izradu rješenja. Problem koji smo naslutili na početku, a iskustvo rada posljednjih četiri do pet godina je to i potvrdilo, da se u programskim rješenjima previdjela i zanemarila izrazita preventivna orijentacija rada u zdravstvenoj zaštiti djece u PZZ. Tradicija i praksa zdravstvene zaštite djece u PZZ je da se preventivni nadzor rasta i razvoja svakog djeteta provodi kroz individualni i kontinuirani pristup. Ovakav preventivni rad se provodi u savjetovalištu za djecu kao dijelu ordinacije koji je vremenski ili prostorno odijeljen od bolesnog djeteta. Sistematski pregledi te niz ostalih preventivnih mjera i postupaka su regulirani Planom i programom mjera zdravstvene zaštite iz osnovnog zdravstvenog osiguranja.(16) Programska rješenja ne omogućuju cjelovito bilježenje preventivnog rada tako da su liječnici primorani još uvijek koristiti „papirnati" oblik zapisivanja.
Kao i druge djelatnosti primarne zdravstvene zaštite i pedijatrijska djelatnost treba imati protok informacija prema drugim dijelovima sustava da bi se omogućilo upravljanje informacijama i donošenje odluka, ovisno o zahtjevima pojedinog segmenta. Za potrebe financiranja djelatnosti prema Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje (HZZO) šalju se izvještaji o provedenim postupcima. Takva vrsta izvještavanja posebno je dobila na važnosti u momentu uvođenja novog modela financiranja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u kojem se udio financiranja po provedenim postupcima značajno povećava. Da bi se dobio uvid u cjelokupni rad, svaki medicinski postupak u ordinaciji bi trebao biti šifriran. Međutim, preventivni rad u pedijatriji je bilo moguće pratiti samo preko pet postupaka (sistematski pregled dojenčeta,sistematski pregled predškolskog djeteta, cijepljenje i docjepljivanje dojenčadi i djece 0-6 godina, i.m. aplikacija lijeka, uzimanje kapilarne krvi za otkrivanje prirođenih metaboličkih bolesti) po Popisu dijagnostičko terapijskih postupaka svi ostali preventivni postupci su ostajali nezabilježeni.
6.
Prema novom modelu financiranja, proširen je popis preventivnih postupaka za 11 novih (sistematski pregled djeteta s visokim neurorizikom, kontrolni pregled nakon sistematskog pregleda dojenčeta, kontrolni pregled nakon sistematskog pregleda predškolskog djeteta, kontrolni pregled nakon sistematskog pregleda djeteta s visokim neurorizikom, namjenski pregled,individualno savjetovanje roditelja zdravog djeteta, individualno savjetovanje roditelja djeteta s poteškoćama u razvoju, timska konzultacija-patronažna služba, kemoprofilaksa i seroprofilaksa, demonstracija fizikalne terapije(edukacija roditelja),očitanje nalaza u svrhu provedbe nacionalnih preventivnih programa). Ipak, i novi popis postupaka još uvijek ima nedostataka pa je HZZO 2013. godine pokrenuo projekt „e-šifrarnika" koji bi objedinio dosadašnje popise postupaka i omogućio njihovo proširenje, vremensko i stručno vrednovanje. Dok se novi popis postupaka sa svim navedenim značajkama ne implementira u praksu preventivni rad još uvijek nije moguće zabilježiti niti pratiti na odgovarajući način, prema potrebama struke i javnog zdravstva.
Podaci o registriranom pobolu djece se za potrebe analiza zdravstvenog stanja dječje populacije ne prate prema pojedinim dijagnostičkim entitetima nego za pojedine podskupine ili čak skupine bolesti, prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. Revizija (MKB-10).(8) Popis utvrđenih bolesti je jednak onome za odraslu populaciju. Zadnja promjena regulative izvještavanja je iz 1995. godine kada informatička programska rješenja još nisu bila u primjeni u ordinacijama. U vrijeme izrade ovih programskih rješenja, izvještajni kriteriji su bili određeni „Pravilnikom o provedbi Zakona o evidencijama u području zdravstva za primarnu i specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu" (17) prema kojem je i danas obvezno izvještavati. Izvještavanje o pobolu u dječjoj dobi bi trebalo prilagoditi stručnim potrebama, da se mogu pratiti one bolesti i poremećaji koji su specifični za dječju dob, a to današnja informatička tehnologija može omogućiti. Za potrebe praćenja morbiditeta pri izvještavanju je propisan princip bilježenja „glavnog stanja", onog zbog kojeg je pacijent zatražio pomoć. Iako je u istoj posjeti možda utvrđeno više dijagnoza koje imaju jednaku važnost, bilježi se samo jedna. Ostale neće biti registrirane što bi se trebalo promijeniti, jer informatička tehnologija omogućava ovakav oblik praćenja. Posebno je značajno napomenuti da se prirođene bolesti i anomalije te razvojne poteškoće djece bilježe samo zbirno. Nešto preciznije izvještavanje za ovu kategoriju predviđeno je iz preventivnog rada tako da se, prema istom Pravilniku iz 1995. godine, prati osam kategorija odstupanja s nekoliko potkategorija (ukupno 23). Nema praćenja pojedinih bolesti ili poremećaja koje bi bilo značajno posebno pratiti poput blažih motoričkih odstupanja, cerebralne paralize, mentalne retardacije, autizma, sindroma hiperaktivnosti i ni za jedno od njih ne možemo dobiti prevalenciju za određenu dob i lokalnu ili nacionalnu razinu. Sva prethodno spomenuta stanja prate se samo u okviru zajedničke kategorije kao usporen psihomotorni razvoj i drugi psihomotorni poremećaji. Programska rješenja omogućuju da se pojedine bolesti i poremećaji mogu šifrirati prema MKB-10 i dobiti na razini pojedine ordinacije, a trebalo bi pratiti njihovu prevalenciju na lokalnoj, regionalnoj ili nacionalnoj razini. Iz ovog primjera se jasno vidi da trenutno nema mogućnosti raspolaganja s potpunim i točnim informacijama o pobolu i zdravstvenom stanju dječje populacije.
Podaci o registriranom pobolu djece se za potrebe analiza zdravstvenog stanja dječje populacije ne prate prema pojedinim dijagnostičkim entitetima nego za pojedine podskupine ili čak skupine bolesti, prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. Revizija (MKB-10).(8) Popis utvrđenih bolesti je jednak onome za odraslu populaciju. Zadnja promjena regulative izvještavanja je iz 1995. godine kada informatička programska rješenja još nisu bila u primjeni u ordinacijama. U vrijeme izrade ovih programskih rješenja, izvještajni kriteriji su bili određeni „Pravilnikom o provedbi Zakona o evidencijama u području zdravstva za primarnu i specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu" (17) prema kojem je i danas obvezno izvještavati. Izvještavanje o pobolu u dječjoj dobi bi trebalo prilagoditi stručnim potrebama, da se mogu pratiti one bolesti i poremećaji koji su specifični za dječju dob, a to današnja informatička tehnologija može omogućiti. Za potrebe praćenja morbiditeta pri izvještavanju je propisan princip bilježenja „glavnog stanja", onog zbog kojeg je pacijent zatražio pomoć. Iako je u istoj posjeti možda utvrđeno više dijagnoza koje imaju jednaku važnost, bilježi se samo jedna. Ostale neće biti registrirane što bi se trebalo promijeniti, jer informatička tehnologija omogućava ovakav oblik praćenja. Posebno je značajno napomenuti da se prirođene bolesti i anomalije te razvojne poteškoće djece bilježe samo zbirno. Nešto preciznije izvještavanje za ovu kategoriju predviđeno je iz preventivnog rada tako da se, prema istom Pravilniku iz 1995. godine, prati osam kategorija odstupanja s nekoliko potkategorija (ukupno 23). Nema praćenja pojedinih bolesti ili poremećaja koje bi bilo značajno posebno pratiti poput blažih motoričkih odstupanja, cerebralne paralize, mentalne retardacije, autizma, sindroma hiperaktivnosti i ni za jedno od njih ne možemo dobiti prevalenciju za određenu dob i lokalnu ili nacionalnu razinu. Sva prethodno spomenuta stanja prate se samo u okviru zajedničke kategorije kao usporen psihomotorni razvoj i drugi psihomotorni poremećaji. Programska rješenja omogućuju da se pojedine bolesti i poremećaji mogu šifrirati prema MKB-10 i dobiti na razini pojedine ordinacije, a trebalo bi pratiti njihovu prevalenciju na lokalnoj, regionalnoj ili nacionalnoj razini. Iz ovog primjera se jasno vidi da trenutno nema mogućnosti raspolaganja s potpunim i točnim informacijama o pobolu i zdravstvenom stanju dječje populacije.
7.
Rasprava
Dvije povoljne činjenice o ustroju zdravstvenog informacijskog sustava u RH bi trebalo iskoristiti za što kvalitetnije upravljanje informacijama – piramidni ustroj zdravstvenog sustava i potpuna informatizacija ordinacija PZZ-a.
Zdravstveni sustav je ustrojen po principu tzv."piramide" kojoj je baza primarna zdravstvena zaštita. Svaki osiguranik – „ pacijent" je pozvan na izbor liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ulaz u sustav ide preko primarne zdravstvene zaštite, a zatim putem uputnica ide na drugu i treću razinu. Ulaz na drugu i treću razinu u sustavu je moguć i putem hitnog bolničkog prijema no nakon provedenog liječenja ili obrade ponovo se vraća na primarnu razinu. Sve informacije o morbiditetu se bilježe na primarnoj razini, neovisno o razini na kojoj su bolesti dijagnosticirane te bi se mogle iz PZZ i prikupljati i analizirati po svakom dijagnostičkom entitetu, da je prikupljanje podataka o pobolu definirano drugačije od važećeg Pravilnika. Stoga bi trebalo izraditi novi pravilnik o prikupljanju podataka koji će omogućiti kvalitetnije praćenje pobola, posebice onih bolesti koje nose najveće javnozdravstveno opterećenje.
Druga povoljna činjenica je da su u Hrvatskoj informatizirane sve ordinacije primarne zdravstvene zaštite što nije slučaj niti u mnogim razvijenim zemljama. S druge strane, informacijska tehnologija s pohranjivanjem podataka i sofisticiranim mogućnostima njihove obrade ukida ograničenja na koja nas je primoravala ručna i papirnata obrada podataka. Možemo zaključiti da temeljno imamo dobre preduvjete za dobivanje kvalitetnih informacija.
Ograničavajući čimbenik je postojeća regulativa o izvješćivanju nastala prije informatizacije, koja nije promijenjena nakon informatizacije, a programska rješenja su morala osigurati dostavu javnozdravstvenih podataka u skladu s postojećom regulativom. Ne treba smetnuti s uma kao potencijalno ograničavajući čimbenik i nedostatak senzibiliteta i osviještenosti liječnika o važnosti pravilnog i potpunog bilježenja svog rada i zdravstvenog stanja populacije u skrbi u ordinacijama.
Struka je ta koja mora dati poticaj za promjenu regulative o izvještavanju tj. o prikupljanju i obradi podataka te smjernice za upravljanje informacijama iz segmenta zdravstvene zaštite djece.
Iz navedenih činjenica vidljivo je da problemi postoje osim na razini izvještavanja i u mogućnostima bilježenja podataka iz preventivnog rada. To se može riješiti doradom postojećih programskih rješenja na lokalnim aplikacijama.
U procesu izmjene i nadogradnje licenciranih programskih rješenja treba:
1. utvrditi specifične radne procese u ovoj djelatnosti ( preventivni rad odvojiti od kurativnog )
2. omogućiti pregledan zapis podataka iz preventivnog rada (anamneze, tjelesnog i funkcionalnog statusa, utvrđenih dijagnoza, laboratorijskih podataka i nalaza, upućivanja na habilitacijske postupke i ostalo)
3. omogućiti stalnu dostupnost podataka o rizičnim čimbenicima po djetetov rast i razvoj
4. omogućiti istu operativnu funkcionalnost u oba radna procesa u pedijatrijskim ordinacijama
Zdravstveni sustav je ustrojen po principu tzv."piramide" kojoj je baza primarna zdravstvena zaštita. Svaki osiguranik – „ pacijent" je pozvan na izbor liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ulaz u sustav ide preko primarne zdravstvene zaštite, a zatim putem uputnica ide na drugu i treću razinu. Ulaz na drugu i treću razinu u sustavu je moguć i putem hitnog bolničkog prijema no nakon provedenog liječenja ili obrade ponovo se vraća na primarnu razinu. Sve informacije o morbiditetu se bilježe na primarnoj razini, neovisno o razini na kojoj su bolesti dijagnosticirane te bi se mogle iz PZZ i prikupljati i analizirati po svakom dijagnostičkom entitetu, da je prikupljanje podataka o pobolu definirano drugačije od važećeg Pravilnika. Stoga bi trebalo izraditi novi pravilnik o prikupljanju podataka koji će omogućiti kvalitetnije praćenje pobola, posebice onih bolesti koje nose najveće javnozdravstveno opterećenje.
Druga povoljna činjenica je da su u Hrvatskoj informatizirane sve ordinacije primarne zdravstvene zaštite što nije slučaj niti u mnogim razvijenim zemljama. S druge strane, informacijska tehnologija s pohranjivanjem podataka i sofisticiranim mogućnostima njihove obrade ukida ograničenja na koja nas je primoravala ručna i papirnata obrada podataka. Možemo zaključiti da temeljno imamo dobre preduvjete za dobivanje kvalitetnih informacija.
Ograničavajući čimbenik je postojeća regulativa o izvješćivanju nastala prije informatizacije, koja nije promijenjena nakon informatizacije, a programska rješenja su morala osigurati dostavu javnozdravstvenih podataka u skladu s postojećom regulativom. Ne treba smetnuti s uma kao potencijalno ograničavajući čimbenik i nedostatak senzibiliteta i osviještenosti liječnika o važnosti pravilnog i potpunog bilježenja svog rada i zdravstvenog stanja populacije u skrbi u ordinacijama.
Struka je ta koja mora dati poticaj za promjenu regulative o izvještavanju tj. o prikupljanju i obradi podataka te smjernice za upravljanje informacijama iz segmenta zdravstvene zaštite djece.
Iz navedenih činjenica vidljivo je da problemi postoje osim na razini izvještavanja i u mogućnostima bilježenja podataka iz preventivnog rada. To se može riješiti doradom postojećih programskih rješenja na lokalnim aplikacijama.
U procesu izmjene i nadogradnje licenciranih programskih rješenja treba:
1. utvrditi specifične radne procese u ovoj djelatnosti ( preventivni rad odvojiti od kurativnog )
2. omogućiti pregledan zapis podataka iz preventivnog rada (anamneze, tjelesnog i funkcionalnog statusa, utvrđenih dijagnoza, laboratorijskih podataka i nalaza, upućivanja na habilitacijske postupke i ostalo)
3. omogućiti stalnu dostupnost podataka o rizičnim čimbenicima po djetetov rast i razvoj
4. omogućiti istu operativnu funkcionalnost u oba radna procesa u pedijatrijskim ordinacijama
8.
Dugotrajnim i upornim djelovanjem pedijatara okupljenih u okviru Hrvatskog društva za preventivnu i socijalnu pedijatriju uspjelo se senzibilizirati mjerodavne o potrebi takvih preinaka. Izrađene su detaljne upute za izmjenu programskih rješenja te se započelo s radom.
Zaključci
Iako proces informatizacije primarne zdravstvene zaštite traje više od deset godina, a povezivanje na CEZIH je završeno prije četiri godine, problemi iz domene upravljanja informacija ostali su neriješeni. Posljedica je da, kao pedijatrijska struka, još uvijek nemamo potpune informacije o opsegu niti sadržaju preventivnog rada te o morbiditetu dječje populacije o kojoj skrbimo. Upravljanje informacijama iz svih područja zdravstvene skrbi dječje populacije u RH. je preduvjet za donošenje argumentiranih odluka koje vode prema kvalitetnijoj zdravstvenoj zaštiti djece.
Desetljećima, pa i u ovom trenutku, svjedočimo nedostatku potpunih informacija o zdravstvenom stanju, njezi i prehrani, antropometrijskim podacima djece u Republici Hrvatskoj. S druge strane stalno se susrećemo s nedostatkom percepcije u mjerodavnoj administraciji pa i kod kolega iz iste i ostalih struka o opsegu preventivnog rada u primarnoj zdravstvenoj zaštiti djece. Iako o svemu navedenom podaci postoje, neadekvatno se prikupljaju i prate. Možemo zaključiti da niti pri ovom stupnju informatizacije još nisu postavljeni temelji kvalitetnog upravljanja informacijama.
Stoga je potrebno uključivanje i sudjelovanje struke u doradi programskih rješenja, u izradi e-šifrarnika te poticanju i oblikovanju načina izvještavanja i obrade podataka, u suradnji sa javnim zdravstvom i drugim suradnim strukama u promicanju i zaštiti zdravlja djece.
Desetljećima, pa i u ovom trenutku, svjedočimo nedostatku potpunih informacija o zdravstvenom stanju, njezi i prehrani, antropometrijskim podacima djece u Republici Hrvatskoj. S druge strane stalno se susrećemo s nedostatkom percepcije u mjerodavnoj administraciji pa i kod kolega iz iste i ostalih struka o opsegu preventivnog rada u primarnoj zdravstvenoj zaštiti djece. Iako o svemu navedenom podaci postoje, neadekvatno se prikupljaju i prate. Možemo zaključiti da niti pri ovom stupnju informatizacije još nisu postavljeni temelji kvalitetnog upravljanja informacijama.
Stoga je potrebno uključivanje i sudjelovanje struke u doradi programskih rješenja, u izradi e-šifrarnika te poticanju i oblikovanju načina izvještavanja i obrade podataka, u suradnji sa javnim zdravstvom i drugim suradnim strukama u promicanju i zaštiti zdravlja djece.
9.
Literatura:
1. Deželić Gj.Zdravstvena informatika,U:Medicinske struke;Zdravstvo u SR Hrvatskoj,Knjiga druga,urednici Popović B, Letica S, Škrbić M, Zagreb: JUMENA,1981;226-8.
2. ShortlifeEH,Pereault LE(Eds.) Medical informatics-Computer Aplications in Haelth Care.First Edition.Addison-Wesley publ Co.Reading,Mass.1990,;
3 ShortlifeEH,Pereault LE(Eds.) Medical informatics-Computer Aplications in Haelth Care and Biomedicine.Second Edition. Berlin:Springer-Verlag,2002
4. Reforma zdravstvenog sustava: Strategija i plan reforme sustava zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja u Republici Hrvatskoj, Ministarstvo zdravstva 2002
5. Zakon o normizaciji.Narodne novine2003; 163:2342-6
6. Kern J., Strnad M.: Informatizacija hrvatskog zdravstva. Acta Med Croatica 2005; 59, 161-168
7. Stevanović R, Stanić A. Kako razviti informacijski sustav primarne zdravstvene zaštite. Hrvatski časopis za javno zdravstvo 2005;1(3). Available from URL: http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=12540. Accessed: January 24, 2006.
8. Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema(Deseta revizija) Svezak1.Zagreb:Hrvatski zavod za javno zdrvastvo,1994.
9. Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012-2020,Strateški razvojni pravci,Prioritet,1.Razvoj informatizacije i e Zdravstva.Narodne novine2012;122:2519-146
10. Končar M. Implementingthe HL7v.3 in Croatiam Primary Healthcare Domain,Transformation of Healthcare with Information Technologies,special issue of Studies in Health Technology,Volume 105,pp 325-337,IOS Press
11. Stevanović R., Stanić A., Varga S.: Information System in Primary Health Care, Acta Med Croatica 2005; 59, pp. 209-212. [in Croatian].
12 Končar M., Gvozdanović D.: Primary Healthcare Information System – the Cornerstone for the Next Generation Healthcare Sector in Republic of Croatia. Int J Med Inform 2006; 75, pp.306-314.
13. Chaudhry, B. Wang, J., & Wu, S. et al., (2006). Systematic review: Impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care, Annals of Internal Medicine, 144(10), 742–752.
14. Biserka Bergman-Marković; Milica Katić; Josipa Kern Computerisation of general practice in the Republic of Croatia: experience gained in general practice use.Informatics in primary care 2007;15(3):175-9.
15. Forrestal, E. (2013.) Chapter 20: Research methods. In K.M. LaTour, S.E. Maki, & P.K Oachs (Eds.), Health information management: Concepts, principles, and practice, 4th ed. (pp. 545-606). Chicago, IL: American Health Information Management Association.
16. Plan I program mjera zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.Narodne novine;2006:126
2. ShortlifeEH,Pereault LE(Eds.) Medical informatics-Computer Aplications in Haelth Care.First Edition.Addison-Wesley publ Co.Reading,Mass.1990,;
3 ShortlifeEH,Pereault LE(Eds.) Medical informatics-Computer Aplications in Haelth Care and Biomedicine.Second Edition. Berlin:Springer-Verlag,2002
4. Reforma zdravstvenog sustava: Strategija i plan reforme sustava zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja u Republici Hrvatskoj, Ministarstvo zdravstva 2002
5. Zakon o normizaciji.Narodne novine2003; 163:2342-6
6. Kern J., Strnad M.: Informatizacija hrvatskog zdravstva. Acta Med Croatica 2005; 59, 161-168
7. Stevanović R, Stanić A. Kako razviti informacijski sustav primarne zdravstvene zaštite. Hrvatski časopis za javno zdravstvo 2005;1(3). Available from URL: http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=12540. Accessed: January 24, 2006.
8. Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema(Deseta revizija) Svezak1.Zagreb:Hrvatski zavod za javno zdrvastvo,1994.
9. Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012-2020,Strateški razvojni pravci,Prioritet,1.Razvoj informatizacije i e Zdravstva.Narodne novine2012;122:2519-146
10. Končar M. Implementingthe HL7v.3 in Croatiam Primary Healthcare Domain,Transformation of Healthcare with Information Technologies,special issue of Studies in Health Technology,Volume 105,pp 325-337,IOS Press
11. Stevanović R., Stanić A., Varga S.: Information System in Primary Health Care, Acta Med Croatica 2005; 59, pp. 209-212. [in Croatian].
12 Končar M., Gvozdanović D.: Primary Healthcare Information System – the Cornerstone for the Next Generation Healthcare Sector in Republic of Croatia. Int J Med Inform 2006; 75, pp.306-314.
13. Chaudhry, B. Wang, J., & Wu, S. et al., (2006). Systematic review: Impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care, Annals of Internal Medicine, 144(10), 742–752.
14. Biserka Bergman-Marković; Milica Katić; Josipa Kern Computerisation of general practice in the Republic of Croatia: experience gained in general practice use.Informatics in primary care 2007;15(3):175-9.
15. Forrestal, E. (2013.) Chapter 20: Research methods. In K.M. LaTour, S.E. Maki, & P.K Oachs (Eds.), Health information management: Concepts, principles, and practice, 4th ed. (pp. 545-606). Chicago, IL: American Health Information Management Association.
16. Plan I program mjera zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.Narodne novine;2006:126
17. Pravilnikom o provedbi Zakona o evidencijama u području zdravstva za primarnu i specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu.Narodne novine; 1995:4
Knjige, udžbenici, DVD
prof. dr. Josip Grgurić,
prim. dr. sc. Milivoj Jovančević i suradnici:
"Preventivna i socijalna pedijatrija"
Dr. Ivan Begovac i suradnici:
Dječja i adolescentna psihijatrija
(kliknite na sliku za preuzimanje pdf verzije ili pristup internetskoj verziji knjige)
Prim.mr.sc. Giovana Armano, dr. med.
specijalistica pedijatrije
"Pedijatar u kući"
Duško Mardešić, Ivo Barić: "Pedijatrija", udžbenik
Irena Bralić i suradnici: "Prevencija bolesti u dječjoj dobi",
sveučilišni priručnik / udžbenik
Dr. Marija Čatipović: Savjeti za majku i dijete (DVD)
